dializa

dializa

[gr. diálysis ‘rozdzielenie’],

med. metoda oczyszczania krwi z substancji odpadowych przemiany materii i regulacji składu elektrolitowego krwi stosowana u chorych z uszkodzeniem nerek w stopniu stanowiącym poważne zagrożenie dla funkcjonowania organizmu (z utratą życia włącznie).

D. należy do zabiegów ratujących życie, podobnie jak sztuczne krążenie krwi i sztuczna wentylacja płuc. Przeprowadza się ją w celach: usunięcia mało- i średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych, regeneracji buforów (roztwór buforowy) osocza, przywrócenia równowagi kwasowo-zasadowej, właściwego składu i stężenia elektrolitów oraz usunięcia z organizmu nadmiaru wody. Osiąga się to przez selektywny, dwukierunkowy transport substancji przez błonę dializacyjną; podstawą tego transportu są 3 procesy fiz.: dyfuzja, osmoza i ultrafiltracja. Rozróżnia się 2 rodzaje d.: wewn. — otrzewnową i zewn. — hemodializę. D. otrzewnowa jest prostsza, lecz mniej efektywna; jednorazowy zabieg trwa 8–12 godzin. Hemodializa jest technicznie bardziej skomplikowana, ale za to bardziej efektywna; jednorazowy zabieg trwa 3–6 godzin. Zabiegi powinny być powtarzane kilka razy w tygodniu (hemodializa — 3 razy, d. otrzewnowa — 5 razy).

Hemodializa polega na wyprowadzeniu krwi z żyły do zewn. urządzenia (dializatora), zw. sztuczną nerką, przeprowadzeniu procesu d. i wprowadzeniu krwi z powrotem do tętnicy pacjenta. W przypadku jednorazowej lub krótkotrwałej d. stosuje się cewnik dwudrożny, wprowadzany do żyły udowej, z której krew jest pobierana jednym kanałem i zawracana drugim po d. zewnętrznej. Zasadniczym elementem dializatora jest przegroda półprzepuszczalna, którą stanowi wymiennik kapilarny w postaci pęczka rurek (przez które przepływa krew) omywanych z zewnątrz sterylnym płynem dializacyjnym. W dializatorze produkty uboczne przemiany materii znajdujące się w osoczu krwi przenikają przez przegrodę półprzepuszczalną do płynu dializacyjnego (dializatu) do chwili, gdy stężenia po obu stronach przegrody wyrównają się, tj. ustali się równowaga. Podobnie, jeśli stężenie substancji o małej masie cząsteczkowej rozpuszczonej w dializacie jest wyższe niż we krwi, to przedostaje się ona przez przegrodę i dyfunduje do krwi. W ten sposób reguluje się poziom stężenia jonów, zwłaszcza potasu, sodu i wapnia. Nadmiar płynu w organizmie jest usuwany przez osmozę lub ultrafiltrację. Regulacja ciśnienia osmotycznego odbywa się przez zmianę stężenia glukozy w dializacie. Ultrafiltracja wymaga podniesienia ciśnienia hydrostatycznego krwi w stosunku do ciśnienia dializatu. Płyn dializacyjny ma zmienny skład, dobierany zależnie od zaburzeń metabolicznych u chorego. Sztuczna nerka wymaga wspomagania przepływu krwi za pomocą zewn. pompy i ma rozbudowany system pomiarowo-kontrolny, m.in. w zakresie: wypełnienia wymiennika krwią przed rozpoczęciem dializy, przepływu i ciśnienia krwi oraz ciśnienia dializatu, szczelności układu, składu elektrolitowego osocza i dializatu, temperatury (termostatowanie). Długookresowe d. (często wieloletnie) wymagają stałego przyłącza (kontaktu z tętnicą i żyłą), czyli wyprowadzenia tętniczo-żylnego, zw. shuntem (może ono funkcjonować przez parę lat); szybki strumień krwi, obniżenie stopnia zlepiania się krwinek krwi mocznicowej oraz nietrombogenne właściwości materiału, z jakiego shunt został wykonany lub jakim został powleczony, zapobiegają niedrożnościom zakrzepowym (konieczna jest także higiena przyłącza zapobiegająca zakażeniom przez naciętą skórę).

D. otrzewnowa wykorzystuje błonę otrzewnej jako przegrodę dializacyjną oddzielającą krew od płynu dializacyjnego; polega na powolnym wprowadzeniu 1,5–2,0 litra płynu dializacyjnego (sterylnego) do jamy brzusznej przez cewnik (wkłucie poniżej pępka). Płyn jest pozostawiany na 10–30 min i następnie usuwany przez aspirację. Procedurę powtarza się 20–30 razy na dobę; prowadzi się zabieg zwykle podczas snu; jest on wykonywany w sposób nie wymagający środków techn. poza igłą punkcyjną, cewnikiem i dializatem. Szczególną uwagę należy poświęcić sterylności prowadzenia zabiegu, aby uniknąć groźnych powikłań w postaci stanów zapalnych otrzewnej. D. otrzewnowa może być wykonywana w domu. Jest jednak uciążliwa dla pacjenta i wymaga obsługi. Dlatego zazwyczaj jest wykonywana ambulatoryjnie jako CADO — ciągła ambulatoryjna d. otrzewnowa. Można ją znacznie ułatwić przez zastosowanie cyklera — urządzenia pracującego automatycznie, zawierającego pompę, czasownik nastawny, miernik przepływu dializatu i układ termostatujący. W tej wersji może być wykonywana w domu jako ADO — automatyczna d. otrzewnowa.

Po raz pierwszy zastosowano d. u człowieka 1924; zabieg trwający kilkanaście min w warunkach klinicznych przeprowadził G. Haas (niestety, nie był on skuteczny). Pierwszą udaną d. przeprowadził 1945 W. Kolff (po zabiegu pacjent przeżył ponad 6 lat). Pierwsze dializatory miały postać płaskich błon (wykonanych z polimeru); stosowane obecnie i najbardziej rozpowszechnione dializatory kapilarne wprowadzono na pocz. lat 70. XX w.

Grzegorz Pawlicki