Leczenie hipercholesterolemii
 

Leczenie hipercholesterolemii Sposób leczenia hipercholesterolemii zależy od wielkości całkowitego ryzyka choroby sercowo-naczyniowej. Podstawowe elementy terapii to modyfikacja diety, redukcja masy ciała i wzrost aktywności fizycznej oraz zastosowanie leków, obniżających poziom cholesterolu.

Do oceny ryzyka niezbędna jest znajomość narażenia na, inne niż hipercholesterolemia, czynniki sprzyjające wystąpieniu chorób serca: palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, występowanie w rodzinie dolegliwości kardiologicznych (zachorowania krewnych płci męskiej w wieku poniżej 55 lat i kobiet poniżej 65 roku życia), wiek pacjenta (mężczyźni – powyżej 45 lat, kobiety – powyżej 55 lat) oraz obecność choroby niedokrwiennej serca bądź jej odpowiednika (choroby naczyń obwodowych, tętniaka aorty, objawowego zwężenia tętnic szyjnych, cukrzycy) i współwystępowanie u jednego pacjenta kilku spośród wymienionych czynników ryzyka.

Rodzi się pytanie, jakie stężenie cholesterolu jest prawidłowe i do jakich wartości należy obniżać cholesterol w trakcie leczenia. U pacjentów, którzy nie są narażeni na czynniki ryzyka sercowego (grupa niskiego ryzyka) i u których nie występuje choroba niedokrwienna serca, docelowe wartości cholesterolu kształtują się następująco: cholesterol całkowity <190 mg/dl (5 mmol/l), cholesterol LDL <115 mg/dl (3 mmol/l). Zgodnie z wytycznymi amerykańskimi, optymalne stężenie LDL, wskazujące na małe ryzyko choroby niedokrwiennej serca, nie przekracza 100 mg/dl (2,6 mmol/l), a stężenie LDL – 129 mg/dl (3,3 mmol/l). Stężenia LDL z zakresu 130-159 mg/dl (3,4-4,1 mmol/l) świadczą o pośrednim ryzyku choroby serca, a wyższe niż 160 mg/dl (>4,1 mmol/l) – wskazują na duże ryzyko choroby serca i naczyń.

U pacjentów obarczonych chorobą wieńcową lub jej odpowiednikiem docelowe stężenia cholesterolu całkowitego i LDL wynoszą odpowiednio 175 mg/dl (4,5 mmol/l) i 100 mg/dl (2,5 mmol/l).

Amerykańskie wytyczne uwzględniają również kategorię pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem zgonu: chorych z zawałem mięśnia sercowego, cukrzycą, współwystępowaniem wielu czynników ryzyka oraz z obecnością niekontrolowanych czynników ryzyka (szczególnie palenia tytoniu). W tej grupie zaleca się obniżenie stężenia cholesterolu LDL do wartości niższych niż 70 mg/dl.

W jaki sposób leczymy chorych z hipercholesterolemią?

W przypadku łagodnej hipercholesterolemii i niskiego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych początkowo ogranicza się interwencję do zmiany zachowań dietetycznych. Po trzech miesiącach takiego postępowania należy ponownie oznaczyć profil lipidowy: w przypadku obniżenia stężenia cholesterolu utrzymuje się wdrożony reżim dietetyczny oraz regularną kontrolę poziomu lipidów. W przypadku stężenia cholesterolu znacznie przekraczającego wartości prawidłowe i/lub obecności choroby serca bądź współistnienia wielu jej czynników ryzyka należy, oprócz diety, niezwłocznie włączyć leczenie farmakologiczne.

Jak już wspomniano, leczenie dietetyczne należy wdrożyć u wszystkich chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu. Dieta stosowania a w leczeniu hipercholesterolemii musi obejmować eliminację źródeł cholesterolu. Nasycone kwasy tłuszczowe nie powinny stanowić więcej niż 7% ogólnej liczby kalorii, a ilość spożywanego cholesterolu powinna być mniejsza niż 200 mg na dzień.

Głównym źródłem cholesterolu jest mięso (wieprzowina, wołowina, kaczki, gęsi – a zwłaszcza wątróbki) oraz wysokotłuszczowy nabiał: śmietana, tłuste mleko, sery żółte. Dlatego wymienione produkty należy wykluczyć z diety. Zalecane mięso to cielęcina i drób. Dodatkowo należy zwiększyć podaż w diecie ryb morskich pieczonych lub gotowanych.

Do zalecanych produktów nabiałowych należą: mleko, sery, kefiry, jogurty odtłuszczone, białko jaj. Konsumpcję pełnych (całych) jaj powinno się ograniczyć do 2 sztuk na tydzień.

Wskazane jest spożywanie produktów zbożowych, takich jak: pieczywo razowe, ryż i kasze, przy jednoczesnym ograniczeniu konsumpcji białego pieczywa. Niezbędne jest zwiększenie ilości włókna pokarmowego rozpuszczalnego w wodzie. Występuje ono w płatkach owsianych i produktach jęczmiennych.

Wśród warzyw dominować powinny: ziemniaki, kukurydza, groszek a także soki warzywne. Z diety należy natomiast wyłączyć warzywa przygotowywane na nasyconym tłuszczu (także frytki). Nie należy również spożywać warzyw solonych i konserwowych.

Dietę można uzupełnić o tłuszcze zawarte w margarynach – wchodzące w ich skład stanole i sterole zmniejszają bowiem wchłanianie cholesterolu z przewodu pokarmowego.

Spośród przypraw należy stosować pieprz, przyprawy korzenne, musztardę. Powinno się natomiast ograniczyć spożycie soli kuchennej.

Dietę mogą uzupełniać: sorbety, galaretki, kisiele, herbata oraz sałatki warzywne i owocowe.

Istotnym elementem leczenia hipercholesterolemii jest redukcja masy ciała oraz wzrost aktywności fizycznej. Wskazany jest codzienny wysiłek o umiarkowanym nasileniu, trwający przynajmniej 30 minut.

W farmakologicznym leczeniu hipercholesterolemii stosuje się kilka grup leków.

Najczęściej stosowaną grupą leków obniżających stężenie cholesterolu są statyny. Mechanizm ich działania polega na zahamowaniu aktywności enzymu zaangażowanego w produkcję cholesterolu w wątrobie. Zmniejszona dostępność cholesterolu prowadzi do wzrostu ekspresji (pojawiania się) receptorów dla LDL w wątrobie i obniżenia stężenia cholesterolu w osoczu. Oprócz obniżania stężenia LDL i triglicerydów i wzrostu poziomu cholesterolu HDL, statyny wywierają wiele efektów dodatkowych, określanych mianem działań plejotropowych. Zmniejszają proces zapalny w ścianie naczyń, przez co stabilizują blaszkę miażdżycową i obniżają jej wrażliwość na działanie czynników uszkadzających. Mają więc działanie przeciwmiażdżycowe. Ograniczają też obumieranie komórek piankowatych oraz proliferację komórek mięśni gładkich obecnych w ścianie naczynia. Do działań niepożądanych statyn zalicza się uszkodzenie wątroby (co manifestuje się wzrostem poziomu enzymów – AlAt i AspAt) oraz uszkodzenie mięśni (miopatię). Objawem miopatii są bóle mięśniowe. Jeśli pojawią się one w trakcie stosowania statyn, niezbędny jest pilny kontakt z lekarzem.

Kolejną grupę leków stosowanych w leczeniu hipercholesterolemii stanowią żywice jonowymienne. Zmniejszają one wchłanianie kwasów żółciowych oraz dostępność cholesterolu pokarmowego. Prowadzi to do wzrostu produkcji kwasów żółciowych w wątrobie oraz zwiększenia liczby receptorów dla LDL przy jednoczesnym obniżeniu stężenia cholesterolu LDL w osoczu. Niestety, u wielu stosujących je osób, żywice jonowymienne wywołują działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (ból brzucha, wzdęcia, odbijanie, zaparcia), oraz zaburzają wchłanianie witamin i leków, zmuszając do przerwania terapii.

Lekiem stosowanym w leczeniu hipercholesterolemii jest również ezetymib. Hamuje on wchłanianie cholesterolu z przewodu pokarmowego. Połączenie ezetymibu ze statynami stanowi najskuteczniejszy sposób obniżania stężenia cholesterolu. Obecnie na rynku amerykańskim dostępne są leki łączące statynę oraz ezetymib w jednej tabletce. Łączne stosowanie tych dwóch środków pozwala na obniżenie ich dawek i zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych.

U pacjentów z rodzinną postacią hipercholesterolemii i bardzo wysokimi wartościami cholesterolu możliwe jest zastosowanie aferezy, czyli przepuszczania krwi przez kolumnę zatrzymującą lipoproteiny. Działanie takie prowadzi do mechanicznego oczyszczania krwi z cholesterolu.

Podobnie jak chorych z hipercholesterolemią, pacjentów z aterogenną dyslipidemią kwalifikuje się do postępowania niefarmakologcznego, obejmującego redukcję masy ciała oraz ograniczenie spożycia alkoholu, nasyconych kwasów tłuszczowych, cholesterolu i węglowodanów prostych. Leki stosowane w leczeniu aterogennej dyslipidemii to wspomniane już statyny oraz fibraty i kwas nikotynowy. Fibraty pobudzają produkcję białek i enzymów niezbędnych w metabolizmie lipoprotein, zmniejszają syntezę VLDL, zwiększają syntezę HDL oraz normalizują wielkość cząstek LDL. Kwas nikotynowy hamuje wytwarzanie VLDL oraz pobudza syntezę białka będącego składnikiem HDL, przez co prowadzi do wzrostu stężenia tej lipoproteiny. Niestety, z powodu licznych i częstych objawów ubocznych ze strony przewodu pokarmowego i skóry oraz zaburzeń gospodarki węglowodanowej i wzrostu stężenia kwasu moczowego, kliniczne zastosowanie kwasu nikotynowego jest ograniczone.

W leczeniu hipertriglicerydemii najważniejsze jest wdrożenie diety prowadzącej do zmniejszenia masy ciała. Należy ograniczyć spożycie węglowodanów i alkoholu. Niezbędna jest regularna aktywność fizyczna i zaprzestanie palenia tytoniu. Przy poziomie triglicerydów powyżej 200 mg/dl konieczne jest zastosowanie leków, najlepiej statyn. Jeżeli natomiast stężenie triglicerydów przekracza 500 mg/dl, terapię rozpoczyna się od zastosowania fibratów przy jednoczesnym ograniczeniu spożycia tłuszczów (mniej niż 15% ogólnej liczby kalorii).

Podobny artykuł:

dr n. med. Piotr Kocełak – Co to jest hipercholesterolemia?

dr n. med. Piotr Kocełak Katedra Patofizjologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach (2007-11-07)

Przeglądaj encyklopedię
Przeglądaj tabele i zestawienia
Przeglądaj ilustracje i multimedia