Co nowego w leczeniu osteoporozy?
Z uwagi na powszechność występowania, osteoporoza stanowi istotny problem społeczny. Złamanie jest przyczyną bólu i długotrwałego unieruchomienia. Często konieczne jest kosztowne leczenie operacyjne oraz długotrwała rehabilitacja. Wystąpienie złamania niesie za sobą również ryzyko powikłań zagrażających życiu: zapalenia płuc, zakrzepicy żylnej czy zatorowości płucnej.
Najczęstsze postacie osteoporozy to pierwotna osteoporoza pomenopauzalna oraz osteoporoza starcza. Rzadziej stwierdza się postaci wtórne, spowodowane zaburzeniami metabolizmu kości, występującymi w przebiegu różnych chorób lub w wyniku stosowania niektórych leków.
Istnieje szereg czynników, które mają wpływ na wystąpienie i przebieg osteoporozy. Część z nich to czynniki niemodyfikowalne, czyli takie, na które nie mamy wpływu. Należą do nich: wiek, płeć, rasa, wystąpienie osteoporotycznego złamania kości u rodziców, wczesna menopauza (przed 40 rokiem życia), BMI poniżej 18 kg/m?. Pozostałe czynniki to czynniki modyfikowalne. Ich natężenie można zmienić, modyfikując swój stylu życia. Do tej grupy zalicza się: sposób odżywiania, aktywność fizyczną, palenie papierosów, alkoholizm, nadmierne picie kawy, częste upadki.
Bezsprzecznie, wdrożenia leczenia farmakologicznego wymagają ci chorzy, u których doszło do złamania kośćca. Decyzje terapeutyczne w odniesieniu do pozostałej grupy pacjentów z osteoporozą podejmuje się na podstawie indywidualnej oceny przypadku. Strategię postępowania opracowuje się w oparciu o wielkość narażenia na czynniki ryzyka złamania osteoporotycznego oraz badanie densytometryczne gęstości mineralnej kości. Wynoszące około 10-20% ryzyko złamania jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia antyresorpcyjnego.
Chorym na osteoporozę zaleca się zaniechanie palenia papierosów, picia alkoholu i kawy, właściwe odżywianie i aktywność fizyczną. Istotne jest również zapobieganie upadkom poprzez usuwanie barier architektonicznych w domu, zabezpieczenie łazienki (uchwyty, maty antypoślizgowe), korekcję wad wzroku oraz odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne.
Zarówno w prewencji osteoporozy, jak i podczas leczenia, dzienne spożycie wapnia powinno wynosić 800-1500 mg. Jeśli dowóz tego pierwiastka w diecie jest niewystarczający, zalecana jest suplementacja – najlepszym źródłem są preparaty węglanu wapnia, zawierające 40% jonów Ca. Kluczowa rolę w gospodarce wapniem odgrywa witamina D i jej aktywne metabolity – alfa-kalcidiol i kalcitriol. Zalecana dzienna dawka witaminy D to 0,25-1 µg.
Leki o udowodnionej skuteczności w zapobieganiu osteoporotycznemu złamaniu kości to: estrogeny, SERM (selektywne modulatory receptora estrogenowego), kalcytonina donosowa, bisfosfoniany, ranelinian strontu i rekombinowany aktywny fragment 1-34 patarhormonu (PTH).
Obecnie osteoporoza nie stanowi samodzielnego wskazania do włączenia terapii estrogenowej. Udowodniono jednak korzystny wpływ hormonalnej terapii zastępczej, stosowanej w okresie okołomenopauzalnym, na wielkość ryzyka złamania kości.
Alternatywą dla estrogenów jest stosowanie selektywnych modulatorów receptora estrogenowego. Przykładem leku z tej grupy jest raloksyfen. Jego korzystne oddziaływanie na kościec i profil lipidowy jest podobne jak w przypadku estrogenów. Raloksyfen nie wywiera natomiast negatywnego wpływu na błonę śluzową macicy (endometrium) i gruczoł sutkowy.
Kalcytonina, podawana w postaci aerozolu donosowego, działa antyresorpcyjnie, hamując aktywność i dojrzewanie komórek odpowiedzialnych za niszczenie kości – osteoklastów, oraz skracając czas ich przeżycia. Wywiera również efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny. Jest łatwa w użyciu, daje mało objawów ubocznych, nie wchodzi w interakcje z innymi lekami. Terapia kalcytoniną jest jednak kosztowna, a w jej trakcie rozwija się oporność na lek. Ponadto po odstawieniu specyfiku nie utrzymuje się jego ochronny wpływ na kościec.
Grupą leków, najpowszechniej stosowaną w leczeniu osteoporozy, są bisfosfoniany (np. alendronian, rizedronian, ibadronian). Są to analogi pirofosforanu, różniące się od niego wiązaniem między atomami fosforu, które jest trwałe (nie podlega hydrolizie). Bisfosfoniany odkładają się w miejscach resorpcji kości, blokując przyłączenie się osteoblastów, przez co uniemożliwiają ich niszczące działanie. Po odbudowie kości, cząsteczki leku wbudowywane są do macierzy kostnej i tracą swą aktywność, co powoduje konieczność ich ciągłego stosowania. Z podanej ilości leku wchłania się jedynie 1%, co determinuje specyficzny reżim jego przyjmowania. Bifosfoniany przyjmuje się rano, na czczo, co najmniej godzinę przed śniadaniem, popijając szklanką wody. Następnie przez godzinę trzeba utrzymywać postawę wyprostowaną. Utrzymanie takiego reżimu przy codziennym przyjmowaniu leku jest trudne do zaakceptowania przez większość pacjentów, szczególnie pracujących.
Alternatywą dla codziennego przyjmowania bifosfonianów stały się formy doustne tych leków, podawane raz w tygodniu (tabletki alendronianu po 70mg). Ich skuteczność w zapobieganiu złamaniom jest większa. Rzadziej powodują też objawy niepożądane (głównie ze strony przewodu pokarmowego) oraz są lepiej akceptowane przez pacjentki.
Nową opcją terapeutyczną, niestety – obecnie wciąż kosztowną, jest comiesięczna terapia ibadronianem (tabletki po 150mg). Jest to bisfosfonian trzeciej generacji. Jego działanie antyresorpcyjne jest od 10 do 100 razy silniejsze od alendronianu. Stosowanie ibadronianu nie wymaga radykalnej zmiany trybu życia – reżim związany z przyjmowaniem leku musi być przestrzegany przez jeden dzień w miesiącu. Rzadziej powoduje on też działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.
Dla pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania formy doustnej opracowano formę terapii pozajelitowej – ibadronian (3 mg) w krótkich (trwających 15-30 sekund) iniekcjach dożylnych, stosowanych raz na 3 miesiące. Ta droga podania leku jest szczególnie wskazana u pacjentów, którzy nie są w stanie utrzymać przez 60 minut pozycji wyprostowanej, a także u chorych z zaburzeniami połykania, zapaleniem przełyku, owrzodzeniem przełyku lub żołądka.
Wszyscy pacjenci otrzymujący bisfosfoniany, niezależnie od schematu stosowania, wymagają suplementacji wapnia i witaminy D.
W ostatnich latach do leczenia osteoporozy wprowadzono także preparaty stymulujące osteogenezę (czyli tworzenie kości). Pierwszy z nich to ranelinian strontu, podawany codziennie w formie zawiesiny doustnej. Został on zarejestrowany do leczenia kobiet po menopauzie. Poprzez wielotorowe działanie (stymulacja syntezy kolagenu, aktywacja dojrzewania osteoblastów, hamowanie dojrzewania osteoklastów oraz zmniejszenie ich aktywności resorpcyjnej), powoduje on przesunięcie równowagi obrotu kostnego w stronę procesów odbudowy kości. Ranelinian strontu przyjmuje się wieczorem, przed snem, rozpuszczony w szklance wody. Należy go zażywać po upływie co najmniej 2 godzin od ostatniego posiłku oraz przyjęcia preparatów wapnia (związki wapnia oraz produkty mleczne zmniejszają wchłanianie renalinianu strontu).
Drugi spośród preparatów osteogennych to rekombinowany aktywny fragment 1-34 parathormonu. Wiadomo, że stale podwyższony poziom parathormonu wywiera działanie osteolityczne. Ostatnio wykazano jednak, iż okresowy (pulsacyjny) wzrost stężenia parathormonu wywiera działanie odwrotne – dochodzi do wzrostu masy kostnej. Dzieje się tak na skutek wzrostu produkcji osteoprotegeryny (hamuje osteoklasty) oraz w wyniku nasilenia syntezy kolagenu. Rekombinowany aktywny fragment 1-34 parathormonu podaje się codziennie w formie zastrzyków podskórnych (20 µg). Lek osiąga szczyt stężenia w surowicy po 30 minutach, ale po 3 godzinach jest już w niej niewykrywalny. Terapia trwa od 18 do 24 miesięcy. Z uwagi na zarejestrowaną podczas badań klinicznych na szczurach zwiększoną zachorowalność na raka kości (osteosarcoma), producent zaplanował szeroki program kontroli bezpieczeństwa leczenia prowadzonego u ludzi. Jednak jak dotychczas nie ma doniesień o wzroście ryzyka zachorowania na osteosarcoma. Jednak z uwagi na wysoki koszt terapii oraz potencjalne ryzyko rozwoju nowotworu, preparat ten jest zarezerwowany dla pacjentów z ciężką osteoporozą, najwyższym ryzykiem złamań oraz doznających złamań, pomimo prawidłowego leczenia antyresorpcyjnego.
Aktualizacja: 2017-01-10
