Rak piersi – cele i zasady leczenia
 

Rak piersi – cele i zasady leczenia Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u kobiet. U mężczyzn występuje przeciętnie 100 razy rzadziej. Co roku w Polsce na raka piersi zachoruje ponad 12 tysięcy kobiet. Oznacza to, że codziennie ponad 30 Polek dowiaduje się, że zachorowało na raka piersi.

Aby skutecznie leczyć raka piersi, należy dysponować minimum informacji, pozwalających na optymalizację terapii.

Po pierwsze – należy mieć pewne rozpoznanie nowotworu. Jest ono możliwe tylko na podstawie badania mikroskopowego. Ocenie mikroskopowej może być poddany fragment guza piersi uzyskany na drodze biopsji (np. mammotomicznej). Wówczas patolog analizuje tkankę nowotworu, co określa się mianem oceny histopatologicznej. Badanie mikroskopowe może obejmować także ocenę pojedynczych komórek guza, pobranych metodą biopsji cienkoigłowej – mamy wtedy do czynienia z oceną cytologiczną.

Po drugie – musi być znane zaawansowanie raka. Na podstawie badania klinicznego (w tym ginekologicznego) i pewnych badań dodatkowych (mammografii, prześwietlenia klatki piersiowej, a w pewnych sytuacjach – także USG jamy brzusznej, scyntygrafii kośćca i innych) lekarz prowadzący ustala, jak dalece zdążył rozwinąć się rak. Zazwyczaj stopień zaawansowania nowotworu określa się według systemu TNM, gdzie T oznacza cechy guza pierwotnego, N – zajęcie regionalnych węzłów chłonnych, a M – występowanie przerzutów odległych. Na podstawie cech TNM ustala się zaawansowanie raka w czterostopniowej skali. W uproszczeniu I i II stopień to względnie wczesne zaawansowanie raka, stopień III to tzw. zaawansowanie lokoregionalne, natomiast stopień IV to rozsiew choroby.

Trzecim elementem niezbędnym do optymalizacji terapii jest poznanie cech pacjentki chorej na nowotwór (wieku, stanu hormonalnego, obciążeń pozaonkologicznych, oczekiwań estetycznych).

Dysponując powyższym zasobem informacji można podjąć najważniejszą decyzję – jak leczyć raka piersi. Przed rozpoczęciem terapii należy jasno określić jej cel. W przypadku I, II i III stopnia jest nim próba całkowitego wyleczenia raka (tzw. leczenie radykalne). W wypadku pojawienia się przerzutów odległych (IV stopień zaawansowania albo rozsiew po leczeniu radykalnym) zasadniczo nie można wyleczyć raka piersi, a terapia ma charakter paliatywny. Jej celem jest poprawa jakości życia i jego wydłużenie.

Leczenie radykalne

W I i II stopniu zaawansowania raka piersi leczenie zwykle rozpoczyna się od operacji. Obecnie wykonuje się trzy rodzaje zabiegów chirurgicznych.

1. Mammektomia z limfadenektomią pachową. Jest to usunięcie całej piersi wraz z węzłami chłonnymi pachy. Istotnym powikłaniem może być obrzęk limfatyczny kończyny górnej. Należy pamiętać o możliwości odtworzenia piersi w ramach chirurgii rekonstrukcyjnej.

2. Operacja oszczędzająca z limfadenektomią pachową. Zabieg polega na usunięciu fragmentu piersi wraz z guzem i węzłami chłonnymi pachy. Istotnym powikłaniem może być obrzęk limfatyczny kończyny górnej, jednak chora zachowuje pierś Leczenie oszczędzające musi być uzupełnione napromienianiem.

3. Leczenie z wykorzystaniem tzw. techniki węzła wartowniczego. Węzeł chłonny wartowniczy to węzeł chłonny, w którym najwcześniej powstają przerzuty. Identyfikuje się go specjalnymi metodami. Jeżeli po wycięciu węzła wartowniczego przez chirurga okaże się, że nie zawiera on przerzutów, to nie ma konieczności wykonywania zabiegu limfadenektomii pachowej. Dzięki temu chore nie są narażone na obrzęk limfatyczny kończyny. Jeżeli jednak węzeł chłonny wartowniczy zawiera przerzuty – limfadenektomia jest konieczna.

Kwalifikacja do któregoś z wymienionych typów zabiegu chirurgicznego powinna uwzględniać zarówno cechy nowotworu (zabiegi oszczędzające są wskazane we wczesnych stadiach raka, przy jednoogniskowym guzie) jak i preferencje chorej.

Po leczeniu chirurgicznym otrzymujemy dodatkowe informacje o nowotworze – histopatolog określa dokładną wielkość guza, typ nowotworu, jego cechy biologiczne (niezbędne jest oznaczenie ekspresji receptorów dla hormonów steroidowych – estrogenowego i progesteronowego a także stopnia nadekspresji tzw. receptora HER2) oraz zasięg przerzutowania do regionalnych węzłów chłonnych. Na podstawie tych informacji chore kwalifikuje się do leczenia uzupełniającego (adjuwantowego), którego celem jest zwiększenie szans na wyleczenie z raka piersi. Dziś wiemy ponad wszelką wątpliwość, że leczenie uzupełniające w raku piersi przedłuża przeżycia – czyli poprawia rokowanie.

W leczeniu uzupełniającym stosuje się następujące metody terapii systemowej:

– chemioterapię;

– hormonoterapię;

– biologiczna terapię celowaną.

Ponadto należy pamiętać, że wszystkie chore leczone w sposób oszczędzający oraz chore z guzem większym niż 5 cm lub zajęciem więcej niż 3 węzłami chłonnymi pachy podlegają pooperacyjnej radioterapii.

O wyborze rodzaju leczenia uzupełniającego decydują przede wszystkim tzw. czynniki predykcyjne, czyli pewne cechy choroby, co do których wiadomo, że zwiastują odpowiedź na jakąś formę terapii. Optymalny sposób leczenia uzupełniającego raka piersi jest cały czas doskonalony na podstawie wyników kontrolowanych badań klinicznych. W niniejszym opracowaniu ograniczam się do kilku zasadniczych uwag.

1. Tylko chore z bardzo wczesnym rakiem, nieposiadającym niekorzystnych czynników rokowniczych, mogą po leczeniu chirurgicznym zostać poddane obserwacji bez leczenia adjuwantowego.

2. Chore, których nowotwór posiada receptory dla hormonów steroidowych, powinny otrzymać w leczeniu uzupełniającym hormonoterapię. Optymalizacja hormonoterapii jest cały czas przedmiotem badań. Sposób leczenia zależy od stanu hormonalnego chorych. Opcjami terapeutycznymi u kobiet przed menopauzą są tamoksyfen, ablacja jajników lub łączne zastosowanie obu metod. U pacjentek po menopauzie można stosować tamoksyfen lub inny rodzaj hormonoterapii (tzw. inhibitory aromatazy obwodowej), podawany samodzielnie lub w sekwencji z tamoksyfenem.

3. Chore bez ekspresji receptorów hormonów steroidowych w guzie (oraz niektóre pacjentki z obecnością tych receptorów) kwalifikowane są do uzupełniającej chemioterapii. Istnieje wiele schematów leczenia uzupełniającego raka piersi. Decyzję o wyborze jednego z nich podejmuje lekarz chemioterapeuta. Schematy chemioterapii raka piersi można w uproszczeniu uszeregować zgodnie z ich wzrastającą agresywnością: chemioterapia bez udziału antracyklin (klasyczny schemat CMF), chemioterapia oparta o antracykliny (np. AC, FAC), chemioterapia z udziałem antracyklin i taksoidów (zarówno w sekwencji, jak i jednoczasowo, np. TAC).

4. U chorych z nadekspresją HER2 należy rozważyć uzupełniające leczenie z użyciem trastuzumabu (biologiczna terapia celowana).

Leczenie raka piersi w III stopniu zaawansowania klinicznego rozpoczyna się zwykle od terapii systemowej (najczęściej chemioterapii). Postępowanie takie nosi nazwę leczenia neoadjuwantowego. Jego celem jest jak najwcześniejsze zniszczenie mikroprzerzutów oraz zmniejszenie wielkości guza przed planowaną operacją. Po kilku cyklach chemioterapii podejmuje się leczenie operacyjne, a po nim – leczenie uzupełniające. Wydaje się, że optymalne schematy chemioterapii neoadjuwantowej powinny zawierać antracyklinę i taksoid.

Obecnie wiadomo, że skuteczność chemioterapii jest podobna, niezależnie od tego, czy poda się ją w całości przed operacją, czy też kilka cykli poda się przed a kilka po operacji. Po zakończeniu chemioterapii prowadzi się naświetlania. Chore z dodatnimi receptorami hormonalnymi w guzie otrzymują ponadto adjuwantową hormonoterapię.

Leczenie paliatywne

Chore, u których doszło do powstania przerzutów odległych, są leczone z założeniem paliatywnym. Nowoczesna onkologia dysponuje szerokim zakresem środków przydatnych w takiej sytuacji. Dzięki umiejętnemu ich stosowaniu można uzyskać oczekiwany efekt paliatywnego leczenia raka piersi – chronicyzację choroby (czyli przewlekanie jej przebiegu).

Istnieje szereg metod paliatywnego leczenia raka piersi.

1. Hormonoterapia. Jest ona skuteczna u chorych, u których w komórkach guza są obecne receptory dla hormonów steroidowych. Istotną zaletą hormonoterapii jest dobry profil tolerancji. W leczeniu hormonalnym stosuje się tamoksyfen, inhibitory aromatazy obwodowej, ablację jajników, fulwestrant („czysty antyestrogen”), progestageny. Inne hormony (za wyjątkiem objawowo stosowanych steroidów) są stosowane coraz rzadziej.

2. Chemioterapia wielolekowa lub jednolekowa. Jest stosowana głównie w przypadku braku w komórkach raka receptorów dla hormonów steroidowych, a także przy wystąpieniu przerzutów nowotworu do narządów miąższowych. Istnieje wiele schematów paliatywnej chemioterapii raka piersi – wybór jednego z nich leży w gestii lekarza chemioterapeuty.

3. Biologiczna terapia celowana. Chore z rozsianym rakiem piersi, którego komórki wykazują nadekspresję HER2, odnoszą korzyść kliniczną z wczesnego zastosowania trastuzumabu (przeciwciała monoklonalnego przeciwko HER2). Na etapie prób klinicznych znajdują się inne leki „biologiczne”, np. lapatinib.

4. Leczenie bifosfonianami (np. pamidronianem, zolendronianem). Jest wskazane w razie wystąpienia przerzutów do kości.

5. Radioterapia. Znalazła zastosowanie głównie w leczeniu przerzutów do kości i ośrodkowego układu nerwowego.

6. Leczenie izotopami promieniotwórczymi (strontem, samarem). Jest brane pod uwagę w przypadkach mnogiego rozsiewu do kości.

7. Chirurgia. Najczęściej jest stosowana w ramach procedur neurochirurgicznych (w celu usunięcia pojedynczych przerzutów z ośrodkowego układu nerwowego czy stabilizacji kręgosłupa przy przerzutach do kręgów) oraz jako tzw. mammektomia prosta (usunięcie piersi objętej procesem nowotworowym, w sytuacjach, gdy jej pozostawienie wiąże się z zagrożeniem, np. krwotokiem).

8. Adekwatne leczenie objawowe. Powinno być stosowane na każdym etapie leczenia raka piersi.

Należy podkreślić, że w rękach doświadczonego zespołu lekarskiego, umiejętnie żonglującego wyżej wymienionymi metodami, leczenie rozsianego raka piersi może być efektywne w stopniu zadowalającym.

dr n. med. Grzegorz Świątoniowski, specjalista onkologii klinicznej, specjalista chorób wewnętrznych; Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu (2007-09-16)

Przeglądaj encyklopedię
Przeglądaj tabele i zestawienia
Przeglądaj ilustracje i multimedia