Niewydolność serca – jak powstaje i jak ją leczyć
 

Niewydolność serca – jak powstaje i jak ją leczyć Kolejny, niezwykle interesujący artykuł doktora Roberta Zymlinskiego – specjalisty kardiologa z Wrocławia. Tym razem, przystępnie, a jednak dokładnie, autor przedstawia zagadnienia dotyczące rozpoznawania i leczenia niewydolności serca.

Choć istnieje wiele definicji niewydolności serca, nie udało się jednak do dzisiaj ustalić jednej uniwersalnej definicji tego zespołu chorobowego, która w pełni wyjaśniałaby istotę choroby i pozwalała na dostatecznie dokładną identyfikację chorych.

Definicja oraz patofizjologia niewydolności serca

Jedna z najczęściej stosowanych definicji mówi, że jest to „stan, w którym w wyniku nieprawidłowej pracy serca dochodzi do nieadekwatnego przepływu krwi, koniecznego do zachowania prawidłowego metabolizmu tkankowego”. Według wybitnego angielskiego kardiologa Paula Woda, który w roku 1950 analizował ten problem – niewydolność serca to stan, w którym serce nie może zabezpieczyć krążenia krwi, niezbędnego dla potrzeb organizmu. Inny znany współczesny kardiolog, Poole-Wilson, zdefiniował te jednostkę chorobową jako „zespół kliniczny spowodowany nieprawidłową funkcją serca o charakterystycznym obrazie hemodynamicznym, któremu towarzyszy upośledzenie funkcji nerek oraz odpowiedź układu nerwowego i hormonalnego”.

Od momentu zadziałania czynnik(a)ów uszkadzających mięsień sercowy, w wyniku generowanego na tej drodze niewystarczającego przepływu krwi przez tkanki (który gwarantowałby prawidłowe funkcjonowanie organizmu), dochodzi do uruchomienia wielu mechanizmów wyrównawczych. Przedłużanie się tego procesu i ciągła obecność czynnika uszkadzającego prowadzą do wystąpienia trwałego uszkodzenia serca oraz całego układu krążenia. Zjawisko to nazywamy remodelingiem. Proces ten jest zjawiskiem złożonym, a obserwowane w nim zmiany na poziomie tkankowym mają wieloraki charakter. Dynamika progresji remodelingu zależy od bardzo wielu znanych czynników ryzyka, wśród których decydującą rolę odgrywają m.in. palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipedmia (w tym podwyższony poziom LDL i zaburzony stosunek stężeń cholesterolu LDL do HDL) i podwyższony poziom kwasu moczowego.

Prawdopodobnie w miarę progresji zespołu NS kształtuje się swego rodzaju błędne koło procesów patofizjologicznych. Pierwotnie ma bowiem miejsce wzrost aktywności określonych hormonów (aldosteron, angiotensyna II, adrenalina, noradrenalina), który w ostatecznym efekcie prowadzi do procesu zapalnego, uszkadzającego ścianę naczyń krwionośnych w wyniku cytotoksycznej aktywności cytokin.

Objawy kliniczne

Niewydolność serca jest zespołem chorobowym, który z jednej strony manifestuje się niezwykle złożonymi zaburzeniami, a z drugiej – istnieje wiele prostych do identyfikacji objawów, które mogą być bardzo pomocne w jego rozpoznaniu.

Najczęstszym objawem niewydolności serca jest zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego oraz duszność. Pierwotnie będzie się ona pojawiać w trakcie wysiłku, lecz w miarę pogarszania się stanu ogólnego może mieć również charakter spoczynkowy. Charakterystyczne jest pojawienie się duszności w godzinach nocnych, uniemożliwiające spanie w pozycji leżącej. Chorzy z niewydolnością serca skarżą się także na kaszel. W zaawansowanych stadiach wykrztuszana w jego trakcie plwocina może być różowo podbarwiona. Wielokrotnie u chorych obserwuje się obrzęki, zlokalizowane głównie w najniższych częściach ciała (stopy, okolice kostek, podudzia), a także niewyjaśniony dyskomfort w jamie brzusznej (wskutek powiększenia wątroby). Badanie fizykalne może wykazać bladość powłok, czasami zasinienie śluzówek, przyspieszoną czynność serca, zmiany osłuchowe nad płucami (najbardziej charakterystyczne są trzeszczenia). Należy pamiętać, że choć objawy niewydolności serca mogą mieć bardzo typowy charakter, to stosunkowo często jako pierwsze uwagę chorych zwraca osłabienie o nieustalonej przyczynie. Opisane powyżej objawy mogą narastać stosunkowo wolno, ale u pewnego odsetka chorych mają bardzo dynamiczny, groźny dla życia, przebieg. Niewydolność może się wówczas manifestować jako obrzęk płuc, zaburzenia rytmu serca czy objawy neurologiczne (np. udar w przebiegu migotania przedsionków, które często towarzyszy niewydolności serca).

Leczenie

W ostatnich latach poglądy na temat etiopatogenezy NS uległy zasadniczym zmianom. Równolegle z nimi ewaluowały zasady nowoczesnej terapii tego zespołu chorobowego. Współczesna wiedza nie pozwala mieć wątpliwości co do znaczenia kompleksowej blokady neurohormonalnej, stanowiącej główny cel terapeutyczny w NS. Wykazano, że stosowanie ACEI (inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę), beta-blokerów, antagonistów receptora angiotensyny oraz antagonistów aldosteronu zmniejsza progresję choroby, poprawia stan kliniczny i przedłuża życie. Stosowanie ACEI u pacjentów z NS zmniejsza ryzyko zgonu średnio o 20-25%. Korzyści z tego leczenia odnoszą chorzy we wszystkich klasach NYHA. Włączenie do standardowej terapii NS karwedilolu, bisoprololu czy metoprololu prowadzi do dalszej redukcji śmiertelności – średnio o około 30%. Spironolakton powoduje 30% zmniejszenie śmiertelności u chorych z ciężką postacią NS. ARB – bloker receptora angiotensyny (candesartan) także zmniejsza śmiertelność – także u chorych leczonych już ACEI i beta-blokerem.

Potrzeba potencjalizacji leczenia chorych z NS powoduje, że coraz większe znaczenie odgrywa terapia resynchronizująca oraz implantacja kardiowerterów-defibrylatorów w celu poprawy jakości życia i prewencji nagłego zgonu sercowego (zapobieganie groźnym komorowym zaburzeniom rytmu: częstokurczowi komorowemu, migotaniu komór).

Codzienna praktyka pokazuje jednak, że mimo obserwowanego postępu w terapii NS, utrzymująca się zła jakość życia, częste rehospitalizacje i ciągle wysoka śmiertelność wśród chorych stanowią poważne wyzwanie. Nie dziwi więc, że wciąż poszukuje się nowych sposobów leczenia oraz metod diagnostycznych pozwalających na lepsze, wcześniejsze wykrywanie choroby oraz wyodrębnianie grup o podwyższonym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zgonu.

dr n. med. Robert Zymliński, specjalista kardiolog; Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu (2007-10-04)

Przeglądaj encyklopedię
Przeglądaj tabele i zestawienia
Przeglądaj ilustracje i multimedia