Diagnostyka osteoporozy dawniej i dziś
 

Diagnostyka osteoporozy dawniej i dziś Pierwszy radiogram w Polsce został wykonany przez profesora Uniwersytetu Jagiellońskiego – Alfreda Opalińskiego i przedstawiał układ kostny. Od tamtego czasu trwają poszukiwania odpowiedniej metody obrazowania zmian zachodzących w kośćcu w przebiegu osteoporozy.

Odkryto, że procesy prowadzące do zmniejszenia masy kostnej przebiegają w kości korowej inaczej niż w kości beleczkowej. Warstwa korowa kości stanowi 80% masy całego szkieletu. Są z niej zbudowane trzony kości długich (kość udowa, kość piszczelowa). Pojawiający się w przebiegu osteoporozy zanik rozpoczyna się od okostnej wewnętrznej, prowadząc do jej ścieczenia. Natomiast sama szerokość kości pozostaje niezmieniona.

Kość beleczkowa stanowi tylko 20% całej masy kostnej. Jednak aż w 75% tworzą ją komórki aktywne metabolicznie (osteoblasty, osteoklasty i osteocyty). Dlatego też metabolizm warstwy beleczkowej jest aż 8-krotnie wyższy niż w warstwie korowej. Stąd właśnie w obrazie radiologicznym kości beleczkowej najwcześniej uwidaczniają się zaburzenia metaboliczne. Ze struktury beleczkowej zbudowane są trzony kręgów, miednica, czaszka oraz przynasady i nasady kości długich.

W procesie osteoporozy w obrazach rtg trzonów kręgów początkowo stwierdza się zanik beleczkowania poziomego z zaakcentowaniem pionowego. Kręgi stają się przejrzyste, a z czasem pojawia się obraz pustych trzonów w obramowaniu blaszki zbitej. Blisko 30% złamań kręgosłupa jest bezobjawowe, a 70% występuje już w następstwie minimalnych obciążeń, np. przy wstaniu z pozycji leżącej.

Najczęściej dochodzi do złamań klinowych, skutkujących obniżeniem wysokości przedniej trzonu kręgu. W celu identyfikacji typu złamania wykonuje się projekcję boczną kręgosłupa, oceniając przednią, środkową i tylną wysokość trzonu kręgu. Jeżeli stwierdzi się obniżenie wysokości przedniej, mamy do czynienia ze złamaniem klinowym, a w przypadku obniżenia odcinka środkowego – ze złamaniem dwuwklęsłym. Złamanie tylnego brzegu trzonu kręgu prowadzi do jego obniżenia na wszystkich trzech odcinkach i nazywane jest złamaniem zmiażdżeniowym.

Najczęstsza lokalizacja złamań to odcinek piersiowy kręgosłupa. Jednak w zależności od rodzaju osteoporozy, charakterystyczne mogą być również złamania o innym umiejscowieniu. I tak w osteoporozie pomenopauzalnej dominują złamania nasady dalszej kości promieniowej. Dochodzi do nich w wyniku upadku z podparciem się powierzchnią dłoniową (złamanie typu Collesa) lub grzbietową ręki (złamanie typu Smitha). Nieco odmiennie wyglądają urazy w osteoporozie inwolucyjnej. Tutaj uszkodzeniu ulega głównie koniec bliższy kości udowej. Najczęściej dochodzi do złamania szyjki kości udowej i do złamań przezkrętarzowych. Im bliżej głowy kości udowej znajduje się szczelina złamania, tym gorsze jest rokowanie. Z powodu powikłań tego typu złamań umiera co piąta osoba. Radiogram szyjki kości udowej uwidocznia układ beleczkowania przebiegający wzdłuż działających sił. Najbardziej obciążonym obszarem jest pasmo beleczek kompresyjnych, biegnące od górnego kwadrantu głowy kości udowej do łuku Adamsa (pogrubiona przyśrodkowa część szyjki kości udowej). Drugi obszar przeciążenia jest odbiciem lustrzanym pierwszego. Przebiega od dolnego kwadrantu głowy kości udowej do przeciwległego miejsca na łuku Adamsa. Są to beleczki rozciągające. Między wymienionymi pasmami znajduje się trójkąt Wardsa (miejsce, w którym najszybciej dochodzi do ubytku masy kostnej).

Na podstawie zaburzeń beleczkownia została opracowana sześciostopniowa skala oceny radiologicznej osteoporozy. Szósty stopień oznacza idealną strukturę kostną, natomiast pierwszy – ciężką osteoporozę. W stopniu piątym pojawia się zanik beleczkowania w trójkącie Wardsa, a stopień czwarty to już początkowy okres choroby – zanikają beleczkowania kompresyjne, ale bez przerwania pasma beleczek rozciągowych. W stopniu trzecim pasmo beleczek rozciągowych zostaje przerwane i pojawia się osteoporoza.

Ponieważ w obrazie radiologicznym zauważalny jest dopiero 40% ubytek masy kostnej, od dawna poszukuje się innej metody oceny gęstości mineralnej kości. Przełomem było wprowadzenie technik densytometrycznych. Ich zasada działania polega na określeniu stopnia pochłaniania promieniowania przez badaną strukturę kostną. Od około 20 lat stosowana jest jednoenergetyczna densytometria fotonowa, która wykorzystuje promieniowanie γ wysyłane przez izotop jodu I-125. Badanie wykonuje się w okolicy trzonu kości promieniowej. Jego istotną modyfikacją jest jednoenergetyczna densytometria rentgenowska, w przypadku której źródłem promieniowania jest lampa rentgenowska.

Istotnym ograniczeniem opisanych metod densytometrycznych była możliwość wykonywania badania tylko w kończynach górnych. W związku z powyższym zaczęto szukać innej, doskonalszej i wiarygodniejszej metody. Z pomocą przyszła technika. Zastosowanie specjalnego filtru w lampie rtg pozwoliło uzyskać promieniowanie o dwóch różnych energiach, pochłaniane przez tkanki w różnym stopniu. Metoda, znana pod nazwą dwuenergetycznej densytometrii rentgenowskiej – w skrócie DEXA, jest po dziś dzień złotym standardem w pomiarach gęstości kośćca. Komputerowa analiza stopnia absorpcji toru promieniowania umożliwia badania nawet tych części szkieletu, które są otoczone znaczną ilością tkanek miękkich. Badanie wykonuje się zazwyczaj w dwóch lokalizacjach: w odcinku lędźwiowym kręgosłupa od L2 do L4 oraz w obrębie szyjki kości udowej. Aparat określa ilość mineralizowanej tkanki między źródłem promieniowania a detektorem i wylicza gęstość kości, wyrażoną w gramach na cm2. Badanie nie wymaga specjalnego przygotowania pacjenta. Ważne, aby chory nie miał na sobie metalowych elementów ubrania. Omawianej odmiany densytometrii nie należy wykonywać po radiologicznych badaniach kontrastowych, szczególnie przewodu pokarmowego. Dawki promieniowania jonizującego, które chory otrzymuje w trakcie badania, są niewielkie i wynoszą kilka miliremów. Wynik pacjenta jest przedstawiany jako liczba odchyleń standardowych w stosunku do wyniku uzyskanego w grupie zdrowych kobiet w wieku 20-29 lat (wskaźnik T-score) i jako odchylenie do normy właściwej dla wieku i płci (wskaźnik Z-score). Ryzyko złamań kompresyjnych wzrasta dwukrotnie przy zmniejszeniu gęstości mineralnej kości (ang. bone mineral density, BMD) o jedno odchylenie standardowe. Oznacza to, że u chorych z osteopenią ryzyko złamania jest większe dwukrotnie, a u chorych z osteoporozą – czterokrotnie. Zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) o osteopenii mówi się, gdy BMD jest niższe od normy dla osób młodych (T-score) o więcej niż jedno, ale nie więcej niż o 2,5 odchylenia standardowego. Jeśli natomiast BMD jest mniejsze od T-score o więcej niż 2,5 odchylenia standardowego, mówimy o osteoporozie. Jeśli towarzyszą temu złamania patologiczne – jest to już osteoporoza zaawansowana.

Aktualizacja: 2017-01-10

lek. med. Grzegorz Rozumek, lek. med. Dominika Klementowska
Przeglądaj encyklopedię
Przeglądaj tabele i zestawienia
Przeglądaj ilustracje i multimedia