Dna moczanowa
 

Dna moczanowa Dna moczanowa to zapalenie stawów związane z fagocytowaniem przez neutrofile kryształów moczanu sodu obecnych w płynie stawowym oraz odkładaniem się depozytów moczanów w tkankach. Choroba ta znana jest od najdawniejszych czasów. Przełom nastąpił jednak, gdy Leeuwenhoek odkrył pod mikroskopem kryształy kwasu moczowego.

Dna moczanowa dotyczy 1-2% dorosłej populacji. Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Jednak w grupie pacjentów po sześćdziesiątym roku życia kobiety stanowią już połowę przypadków, a wśród chorych po 80 roku życia zdecydowanie dominują.

Do czynników ryzyka dny moczanowej należą: otyłość, podwyższony poziom glukozy, zaburzenia lipidowe i nadciśnienie tętnicze. Najważniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za wystąpienie dny jest hiperurykemia (podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi). Prawidłowe stężenie tego związku we krwi wynosi 4mg/dl u kobiet (po menopauzie – 4,7mg/dl) i 5,2mg/dl u mężczyzn. Stężenie kwasu moczowego we krwi wzrasta wraz z masą ciała. Właśnie dlatego dna moczanowa występuje częściej u osób mających nadwagę (BMI powyżej 28kg/m2).

Kwas moczowy końcowym produktem przemian puryn, które w organizmie wchodzą w skład kwasów nukleinowych oraz substancji magazynujących energię (np. ATP czyli adenozynotrójfosforanu). Może pochodzić również ze spożytych pokarmów. W około 70% jest wydalany przez nerki. Pozostała pula kwasu moczowego jest usuwana z ustroju za pośrednictwem przewodu pokarmowego.

Jednak na podstawie samego stężenia kwasu moczowego we krwi nie można wykluczyć ani rozpoznać dny moczanowej. Napady dny zdarzają się bowiem u osób, u których stężenie tego związku jest prawidłowe. Rozpoznanie tej jednostki chorobowej można natomiast postawić, w przypadku stwierdzenia w stawie sfagocytowanych (pochłoniętych przez granulocyty) kryształów moczanu sodu lub złogów kryształów w tkankach miękkich.

Do typowych objawów dny moczanowej należy silny ból stawu z obrzękiem i zaczerwienieniem skóry. Najczęściej tą chorobą dotknięty jest staw śródstopno-paliczkowy pierwszy (MTP-I) oraz stawy kolanowe i skokowe. Do napadu dochodzi zwykle wcześnie rano. Staw jest obrzęknięty z widocznym rumieniem i błyszczącą, dobrze napiętą skórą. W obrębie dużych stawów bardzo często dochodzi do wystąpienia wysięku.

Jeżeli nie ma możliwości pobrania ze stawu materiału do badania na obecność kryształów, rozpoznanie dny moczanowej można postawić pod warunkiem spełnienia przynajmniej sześciu z poniższych kryteriów:

– co najmniej jeden napad bólu i obrzęku stawu o typowej lokalizacji,

– zapalenie najbardziej nasilone w pierwszym dniu

– ostre zapalenie pojedynczego stawu

– zaczerwienienie okolicy stawu

– napady z towarzyszącym bólem i obrzękiem zlokalizowane w obrębie pierwszych stawów śródstopno-paliczkowych,

– jednostronne ostre zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego,

– jednostronne zapalenie stawu skokowego,

– podwyższony poziom kwasu moczowego,

– niesymetryczny obrzęk stawu (potwierdzony w badaniu rtg),

– potwierdzona badaniem palpacyjnym obecność guzków dnawych,

– ujemny wynik posiewu płynu stawowego pobranego podczas napadu

– widoczne w badaniu rtg podkorowe torbiele bez nadżerek.

W przebiegu dny moczanowej można wyróżnić okresy: bezobjawowej hiperurykemii, ostrego napadu, okresy międzynapadowe oraz okres dny przewlekłej. W pierwszym okresie prawie wszyscy chorzy mają podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi. Jednak tylko u 5% pacjentów rozwija się dna moczanowa z występowaniem napadów. Okres bezobjawowej hiperurykemii może utrzymywać się przez około 20-30 lat. W tym czasie, pod wpływem czynników powodujących nagły wzrost lub spadek stężenia kwasu moczowego, może dochodzić do ostrych napadów dny. Do czynników zmieniających poziom kwasu moczowego w organizmie należą: operacje, głodzenie, stres, infekcja, nadmierne przyjmowanie pokarmów, alkohol, leki, hospitalizacja. Wiele leków dostępnych bez recepty może znamiennie podnieść stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi i zapoczątkować atak dny – za przykład może posłużyć aspiryna. Ponieważ woda jest usuwana z przestrzeni stawowej szybciej niż kwas moczowy, każdy uraz lub obrzęk doprowadzający do wzrostu ilości płynu stawowego jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia ataku dny.

Drugi okres dny moczanowej przebiega objawowo i rozpoczyna się między 40 a 60 rokiem życia. Ostremu zapaleniu towarzyszy gorączka, osłabienie oraz złe samopoczucie. Dolegliwości bólowe są tak znaczne, że pacjent nie może wytrzymać nawet dotyku pościeli. W zależności od lokalizacji dolegliwości, mówi się o podagrze (staw sródstopno-paliczkowy), omagrze (staw barkowy) lub gonagrze (staw kolanowy). Pierwsze napady dny obejmują zwykle jeden staw i pojawiają się sporadycznie – co 1-2 lata.

Tempo rozwoju zmian chorobowych zależy od czasu trwania dny i stopnia ciężkości hyperurykemii. Zmiany w zakresie stawów prowadzą do niszczenia kości i chrząstki. Jeżeli choroba jest nieleczona, kryształy moczanu jednosodowego odkładają się w chrząstkach (np. w małżowinie usznej), błonie maziowej (np. w kaletce łokciowej) i ścięgnach (np. w ścięgnie Achillesa) jako guzki dawne. Pomiędzy pierwszym atakiem choroby a wytworzeniem guzków dnawych mija zazwyczaj około dziesięciu lat.

Zmiany narządowe towarzyszące dnie moczanowej to kamica nerkowa, nefropatia moczanowa (uszkodzenie nerek związane z wysokim stężeniem kwasu moczowego) i wokółstawowe nadżerki.

Istotnym czynnikiem, wpływającym niekorzystnie na rokowanie u pacjentów z dną, jest rozwój przewlekłej niewydolności nerek. Na szczęście, powikłanie to występuje stosunkowo rzadko.

Leczenie dny moczanowej jest uzależnione od okresu choroby i trwa przez całe życie. Lekiem przerywającym ostry napad dny jest kolchicyna. Substancja ta działa antymitotycznie (hamuje podziały komórkowe) i przeciwzapalnie. W pierwszej dobie ataku podaje się ją w ilości 1mg co sześć godzin. W drugiej dobie odstęp między kolejnymi dawkami kolchicyny zwiększa się do 8, a w trzeciej do 12 godzin. W przypadku nietolerancji kolchicyny (o czym świadczy biegunka) podaje się duże dawki niesterydowych leków przeciwzapalnych z wyjątkiem salicylanów (w tym aspiryny), a w ciężkich przypadkach – sterydy.

Postępowanie niefarmakologiczne u pacjentów z dną moczanową to zmniejszenie masy ciała, unikanie urazów, dieta ubogopurynowa (patrz – tabela), wstrzemięźliwość od alkoholu (zwłaszcza piwa). Ścisłe przestrzeganie diety ubogopurynowej może skutkować obniżeniem stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi o 1 mg%. Chorzy powinni codziennie wypijać około 2-3 litrów płynu.

Tabela. Zalecenia dietetyczne dla pacjentów z dną moczanową

W zależności od przyczyny podwyższonego poziomu kwasu moczowego, w celu jego normalizacji stosuje się allopurynol – lek hamujący wytwarzanie kwasu moczowego lub probenecid – środek zwiększający wydzielanie kwasu przez nerki.

Leczenie powikłań nerkowych polega na zwalczaniu infekcji bakteryjnych w drogach moczowych oraz usuwaniu kamieni nerkowych metodą ESWL (przez rozkruszanie ich za pomocą ultradźwięków).

Aktualizacja: 2017-01-10

lek. med. Grzegorz Rozumek, lek. med. Dominika Klementowska
Przeglądaj encyklopedię
Przeglądaj tabele i zestawienia
Przeglądaj ilustracje i multimedia