Chłoniaki, cz. II
 

Chłoniaki, cz. II Kolejne etapy w przypadku podejrzenia chłoniaka to rozpoznanie, określenie typu nowotworu i stopnia jego zaawansowania i wreszcie – postawienie rokowania. Na podstawie uzyskanych informacji podejmowane są decyzje terapeutyczne.

Badaniem potwierdzającym rozpoznanie chłoniaka jest ocena mikroskopowa (histopatologiczna) pobranego w całości powiększonego węzła chłonnego. Materiał do badania pozyskuje się metodą biopsji chirurgicznej. W przypadku lokalizacji pozawęzłowej konieczne jest badanie wycinka z nacieczonego nowotworem narządu. Najkorzystniejsza jest ocena węzła szyjnego lub z dołu nadobojczykowego, ze względu na małe prawdopodobieństwo występowania w nich nieswoistych zmian odczynowych, utrudniających właściwą ocenę morfologiczną materiału tkankowego.

Ocena morfologiczna chłoniaków obejmuje:

– morfologię komórek chłoniakowych,

– charakter ich wzrostu tkankowego (grudkowy lub rozlany),

– zachowanie lub zatarcie prawidłowego utkania węzła chłonnego,

– charakter odczynu podścieliska.

Ze względu na podobieństwo morfologiczne różnych komórek chłoniakowych, konieczne jest uzupełnienie badania o ocenę immunohistochemiczną przy pomocy specyficznych przeciwciał monoklonalnych, skierowanych przeciwko receptorom CD (ang. cluster of differentiation), znajdującym się na powierzchni błony komórkowej. Określenie fenotypu komórki (rodzaju receptorów) umożliwia ustalenie przynależności klonu chłoniakowego do linii komórkowej (B, T lub NK).

W pierwszym etapie ustala się, czy badane komórki w ogóle należą do linii limfoidalnej, oznaczając specyficzny dla niej receptor CD 45 (marker panlimfocytowy). Następnie wykonuje się bardziej szczegółowe analizy, oznaczając markery specyficzne wyłącznie dla komórek danej linii:

– markery „pan-B” dla linii B-komórkowej: CD 19, CD20, CD22, CD79a,

– markery „pan-T” dla linii T-komórkowej: CD2, CD3, CD7,

– markery linii NK: CD16, CD56.

W diagnostyce chłoniaków może być również wykorzystywana punkcja cienkoigłowa i fluorocytometria przepływowa.

Punkcja cienkoigłowa – metoda pozyskiwania materiału do badania, która znajduje zastosowanie w diagnostyce zmian przetrwałych po leczeniu i nawrotowych.

Fluorocytometria przepływowa. Jest to badanie ilościowe, określające immunofenotyp komórek chłoniaka (receptory znajdujące się na powierzchni zmienionych limfocytów) na podstawie względnie małej ilości komórek pochodzących z węzła chłonnego, krwi obwodowej, szpiku, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu w jamie ciała, lub zmian naciekowych dostępnych biopsji cienkoigłowej.

Typy histopatologiczne i klasyfikacja chłoniaków

Bez ustalenia przy pomocy badań immunohistochemicznych przynależności do określonej linii komórkowej, obraz morfologiczny chłoniaków jest mało zróżnicowany w porównaniu do mnogości odmian przebiegu klinicznego tych schorzeń. Obowiązująca obecnie klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), która powstała w latach 90. ubiegłego wieku, uwzględnia wyniki badań histopatologicznch i immunologicznych oraz obraz kliniczny.

Wyróżnia ona 3 grupy nowotworów układu chłonnego:

– pochodzące z komórek B,

– pochodzące z komórek T/NK,

ziarnicę złośliwą.

Nowotwory z komórek B i T dzielą się wtórnie na prekursorowe (limfoblastyczne) oraz dojrzałe (obwodowe).

Klasyfikacja chłoniaków złośliwych według WHO

Nowotwory z komórek B

A) Chłoniaki prekursorowe:

– białaczka/chłoniak limfoblastyczny z prekursorów B.

B) Chłoniaki z komórek dojrzałych:

– przewlekła białaczka/chłoniak z małych komórek B,

– białaczka prolimfocytowa z komórek B,

– chłoniak limfoplazmocytowy,

plasmocytoma, szpiczak plazmocytowy,

– białaczka włochatokmórkowa,

– pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej typu MALT,

– węzłowy chłoniak strefy brzeżnej,

– śledzionowy chłoniak strefy brzeżnej,

– chłoniak grudkowy,

– chłoniak z komórek płaszcza,

– chłoniak rozlany z dużych komórek B,

– chłoniak pierwotny śródpiersia z dużych komórek B (grasiczy),

– chłoniak wewnątrznaczyniowy z dużych komórek B,

– pierwotny chłoniak efuzyjny,

– chłoniak/białaczka Burkitta

lymphomatoid granulomatosis,

– polimorficzny rozrost potransplantacyjny.

Nowotwory z komórek T

A) Chłoniaki prekursorowe

– białaczka/chłoniak limfoblastyczny z prekursorów T.

B) Chłoniaki z komórek dojrzałych:

– blastyczny chłoniak z komórek NK,

– białaczka prolimfocytowa z komórek T,

– białaczka z dużych ziarnistych limfocytów T,

– agresywna białaczka z komórek NK,

– białaczka/chłoniak z komórek T dorosłych,

– pozawęzłowy chłoniak strefy z komórek NK typu nosowego,

– chłoniak z komórek typu enteropatycznego,

– pierwotny chłoniak wątroby i śledziony z komórek T,

– chłoniak z komórek T tkanki podskórnej typu panniculitis,

– ziarniniak grzybiasty,

– zespół Sezary’ego,

– chłoniak anaplastyczny z dużych komórek,

– chłoniak anaplastyczny z dużych komórek pierwotnie skórny,

– chłoniak z obwodowych limfocytów T, nieokreślony,

– chłoniak z komórek T angioimmunoblastyczny,

lymphomatoid papulosis.

Stadia zaawansowania klinicznego

Podobnie jak w przypadku ziarnicy złośliwej, stadia zaawansowania chłoniaków nieziarniczych określa się tradycyjnie według klasyfikacji z Ann Arbor z 1971 roku. Klasyfikacja ta powstała w czasach, gdy zasadniczą metodą leczenia ziarnicy złośliwej była radioterapia. Opiera się na określeniu liczby umiejscowień zmian chorobowych, ich położeniu w stosunku do przepony, obecności zmian poza układem chłonnym i występowaniu objawów systemowych. Jednak jej praktyczne zastosowanie w przypadku chłoniaków nieziarniczych jest mniejsze niż w przypadku ziarnicy. Przyczyną jest mniejsza przewidywalność rozsiewu chłoniaków, który nawet w początkowych stadiach nie następuje przez ciągłość w obrębie układu chłonnego.

Stadium I. Zajęcie jednej grupy węzłów chłonnych lub jednego narządu pozawęzłowego (IE).

Stadium II. Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony lub umiejscowione (jednoogniskowe) zajęcie nzrządu pozalimfatycznego i jednej lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony (IIE).

Stadium III. Zajęcie węzłów po obu stronach przepony, czemu towarzyszyć może jednoogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego (IIIE) lub zajęcie śledziony (IIIS) lub też jednoogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego i zajęcie śledziony (IIIES),

Stadium IV. Rozsiane zajęcie narządu pozalimfatycznego, niezależnie od stanu węzłów chłonnych.

Symbole literowe, A i B, pozwalają na określenie dodatkowych parametrów mających znaczenie prognostyczne. Oznaczają one odpowiednio:

A – brak objawów systemowych,

B – występowanie objawów systemowych: gorączki, nocnych potów, utraty masy ciała.

Czynniki rokownicze

Nie ma jednoznacznie ustalonych czynników wpływających na rokowanie w tak zróżnicowanej grupie schorzeń, jaką stanowią chłoniaki. Jest to spowodowane między innymi nieprzewidywalnością szerzenia się chłoniaków. W przeciwieństwie do ziarnicy złośliwej, nie szerzą się one przez ciągłość w obrębie układu chłonnego.

Za jeden z najistotniejszych czynników rokowniczych u pacjentów z chłoniakiem uznawane jest stadium zaawansowania (powyżej II według klasyfikacji Ann Arbor). Do pozostałych zalicza się:

– wiek powyżej 60 lat,

– płeć,

– stan sprawności według skali WHO/ECOG lub Karnowskiego,

– obecność zmian masywnych (o średnicy powyżej 7 cm),

– zajęcie szpiku kostnego i/lub ośrodkowego układu nerwowego,

– obecność objawów systemowych,

– nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych – stężenie dehydrogenazy mleczajnowej (LDH) i ß2-mikroglobulin, stężenie albumin, niedokrwistość; wielkość leukocytozy w fazie białaczkowej).

Międzynarodowy czynnik rokowniczy, IPI (ang. International Prognostic Index) powstał w oparciu o analizę ponad 3000 chorych z „agresywnymi” chłoniakami, leczonych w latach 80. XX wieku. Omawiany parametr umożliwia wyodrębnienie czterech grup ryzyka, różniących się pod względem przeżycia 5-letniego. Nie uwzględnia on jednak obecności zmiany masywnej ani zmian genetycznych w komórkach nowotworowych.

Leczenie

Ponieważ chłoniaki stanowią niejednorodną grupę schorzeń o bardzo różnym przebiegu i rokowaniu, w ich terapii stosowane są różnorodne metody.

„Baczna obserwacja” (ang. watchful waiting). Stosuje się ją przy przebiegających powoli, mało agresywnych schorzeniach u pacjentów bezobjawowych. Polega na regularnych kontrolach pacjenta i wyczekiwaniu z rozpoczęciem leczenia do momentu, w którym choroba wykaże progresję miejscową lub ogólnoustrojową.

Chemioterapia. Jej istotą jest podawanie leków (cytostatyków), których zadaniem jest zahamowanie podziałów komórek nowotworowych. Cytostatyki mogą być podawane dożylnie, doustnie lub (rzadziej) domięśniowo. W niektórych rodzajach schorzeń leki podaje się do kanału kręgowego, w celu zapobieżenia rozwojowi lub leczenia już istniejących zmian nowotworowych w ośrodkowym układzie nerwowym.

Chemioterapia konwencjonalna. W zależności od rodzaju i zaawansowania schorzenia, cytostatyki stosuje się pojedynczo (monoterapia) lub w schematach wielolekowych (polichemioterapia), łącznie ze steroidoterapią. Sterydy dodane do chemioterapii działają antymitotycznie (hamują podziały komórkowe), łagodzą stany zapalne, oraz zmniejszają obrzęki zmienionych chorobowo tkanek.

Megachemioterapia i przeszczepianie komórek macierzystych szpiku. Ta forma leczenia polega na podawaniu choremu dużych dawek cytostatyków, które doprowadzają do zniszczenia szpiku kostnego. Następnie pacjentowi przeszczepia się komórki macierzyste: własne – pobrane przed rozpoczęciem megachemioterapii lub pochodzące od obcego dawcy.

Radioterapia znajduje zastosowanie w leczeniu wielu typów chłoniaków. Zwykle nie jest jednak stosowana jako metoda samodzielna, ale w ramach leczenia skojarzonego z chemioterapią.

Biologiczna terapia celowana. Odgrywa coraz istotniejszą rolę w leczeniu chłoniaków złośliwych. Przykładem leku, który w zdecydowany sposób przyczynił się do poprawy rokowania chorych z niektórymi chłoniakami złośliwymi, jest rituximab – monoklonalne przeciwciało anty-CD20. Stosuje się także przeciwciała monoklonalne sprzężone z izotopem promieniotwórczym, które – po połączeniu z komórkami nowotworowymi – nieszczą je przy promieniowania jonizującego.

Leczenie skojarzone to połączenie ze sobą dwu lub więcej opisanych powyżej metod terapeutycznych. Zazwyczaj stosuje się łącznie chemioterapię konwencjonalną i naświetlania, lub chemioterapię konwencjonalną i przeciwciała monoklonalne.

Podobny artykuł:

lek. med. Anna Pokryszko – Chłoniaki, cz. I

Aktualizacja: 2017-01-10

lek. med. Anna Pokryszko Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Przeglądaj encyklopedię
Przeglądaj tabele i zestawienia
Przeglądaj ilustracje i multimedia